В то время, когда аварийная бригада выехала на место катастрофы, клиника Института биофизики на базе клинической больницы № 6 начала подготовку к приему пострадавших.
Руководителями клиники профессорами А.К. Гуськовой и А.Е. Барановым был вызван необходимый для работы персонал, все выздоравливающие пациенты подготовлены к экстренной выписке или уже выписаны. Клиника была готова встретить пострадавших.
Однако затем, после получения сведений из Припяти о количестве пораженных, было принято решение об освобождении всех мест в больнице.
Предыдущий опыт подсказал решения госпитализации больных по предстоящей степени тяжести острой лучевой болезни. Биологическая и клиническая дозиметрии позволили выделить, сначала в первом, потом во втором потоках госпитализированных, группы лиц с более- менее однородной степенью поражения.
Высокую сознательность и готовность к кровосдаче продемонстрировали доноры крови. В один из первых дней в Институт гематологии и переливания крови пришли 400 доноров. Институт, конечно, не был в состоянии принять их всех и, самое главное, отсутствовала система работы с донорами. Одним из отягощающих фактов являлась неготовность службы крови к получению нужных компонентов крови. Только, без преувеличения, грандиозная напористость одного из руководителей — академика АМН СССР А.И. Воробьева позволила начать работу по методикам, рутинным для Запада, но обеспечивающим достаточное, адекватное задачам лечения количество донорских тромбоцитов — один из основных компонентов терапии при острой лучевой болезни (ОЛБ).
Предыдущий опыт позволил специалистам клиники заранее, по мере поступления пострадавших, предположить и позже подтвердить методами биологической и клинической дозиметрии степени тяжести предстоящей ОЛБ. В некоторых случаях пострадавшие с легкой степенью были выписаны для амбулаторного наблюдения, что позволило несколько “разгрузить” стационар.
Также особо были выделены больные с крайней степенью тяжести поражения кроветворения, для их лечения должны были быть использованы трансплантации донорского костного мозга.
Была проделана очень большая организационная работа: во- первых, по выявлению таких пострадавших, во-вторых — по поиску и вызову родственников — возможных доноров костного мозга, их иммунологическому типированию (определению тканевой совместимости). Эти работы, в принципе, были завершены в течение первой недели, организовано отделение доноров костного мозга и начаты трансплантационные программы.
Половина из них была сделана до приезда группы иностранных специалистов под руководством заведующего отделением трансплантации костного мозга Калифорнийского университета профессора Р.Гейла. Их помощь заключалась в ускорении проведения иммунологических исследований с участием прилетевшего доктора Терасаки, проведении специальных обработок полученного донорского костного мозга, сделанных с помощью доктора Райзнера, в консультативной клинической работе доктора Гейла и доктора Чамплина и переносе их опыта пересадок в лечение ОЛБ; в быстрых связях Гейла с доктором А.Хаммером. Интенсификация исследований позволила быстрее завершить остальные 7 пересадок.
В наблюдении клинического течения многих больных и реципиентов костного мозга непосредственное участие принимал Р. Гейл. Вся его деятельность заслуживает только благодарности, он сделал очень много полезного. Но именно отечественный опыт, квалификация специалистов клиники позволили успешно оказывать медицинскую помощь пострадавшим. Их заслуга в том, что умерли только больные с принципиально не сопоставимыми с выживанием поражениями кожи и кишечника — все же другие, даже с дозой облучения почти 10 Гр (1000 рад)! выжили, и почти все восстановили свое состояние здоровья.
В силу необходимости больных размещали в разных по предыдущему профилю отделениях больницы, персонал которых не был готов к оказанию в аварийном порядке медицинской помощи облученным пациентам. В итоге в отделениях остались только заведующие и несколько врачей; остальные же, в связи с незанятостью по профилю, были переведены и продолжали работу в других стационарах. Средний и младший персонал оставался на рабочих местах, и в целом они отнеслись с пониманием к необходимости работы с облученными людьми.
Основную работу выполняли врачи клиники, которых по двое распределили по всем занятым отделениям. Сначала это привело к ненормированному рабочему дню, конечно, без дней отдыха (первые выходные стали возможны через 2-2,5 месяца). Тем не менее врачи и весь персонал продолжали поистине героическую борьбу за жизни и здоровье пострадавших, забывая о сне и пище. Вопросы социального обеспечения персонала не разрешались довольно долго. Например, горячее питание было организовано только через 2 месяца напряженной работы. Вспоминая тот период, можно представить одну из ординаторских, где на раскладушке спал кто-нибудь после смены, кто-то только пришел на работу и переодевался, кто-то искал на столе среди остатков что-то перекусить и т.д. Это, естественно, не могло продолжаться долгое время.
Позже были установлены 12-часовые рабочие смены для основного персонала, не считая занятых в операционной, на аппаратной дезинтоксикации и т.д., еще позже — привлечены слушатели и служащие лечебных учреждений Министерства обороны СССР для выполнения врачебной работы.
Группы военных врачей периодически сменялись. К каждой бригаде был прикреплен постоянный для этого отделения квалифицированный специалист клиники, ежедневно, не менее 2-х раз в день осматривавший пациентов, контролировавший средства и схемы терапии лучевого поражения.
За все время лечения пораженных практическое обучение в клинике прошли более 730 заведующих, доцентов, старших и просто преподавателей кафедр, военных врачей.
Одним из главных условий успешного лечения была организация стерильного режима содержания пациентов. Все они были размещены по одному в палате, регулярно осуществлялась стерилизация воздуха ультрафиолетовым облучением, ежедневно всем больным проводили смену нательного и постельного стерильного белья, вход персонала в палаты был с переодеванием (как в операционные).
Отработанные схемы противоинфекционной защиты пациентов хорошо противостояли риску возникновения инфекционных осложнений, и ретроспективный анализ показал высокую их эффективность.
Проведение современного лечения невозможно без должного материально-технического обеспечения. В принципе, клиника имела какой-то минимальный технический потенциал и до катастрофы на ЧАЭС. На нем, главным образом при лечении больных острым лейкозом (“белокровие”) и лимфомами (саркомами), были отработаны методики лабораторного контроля, изучали различные механизмы действия препаратов, проводили аппаратные методы лечения.
В период оказания медицинской помощи пострадавшим при катастрофе на ЧАЭС были выделены очень большие средства для приобретения дополнительного оборудования.
В течение 2-х дней в развитых странах были размещены экстренные заказы на лабораторную и медицинскую технику, расходуемые материалы, на большое количество лекарственных средств и т.д. Основной вклад в финансирование оказания медицинской помощи пострадавшим и лечившимся не только в клинике, но и в других стационарах, был из отечественного бюджета.
Клиника, наконец, получила аппараты для обычного мониторингового (постоянного) исследования больных, т.е. то, что заказывали ранее ежегодно, но не получали. Появились полуавтоматические анализаторы биохимических нарушений состояния здоровья, другие аппараты, помогающие врачам оценить состояние здоровья. В результате был создан неплохой в техническом оснащении центр оказания медицинской помощи.
Нельзя не сказать о финансовой помощи, оказанной доктором А.Хаммером. Если отечественные заказы по традиции обеспечивали программные исследования и лечение пострадавших, то московское отделение его фирмы обеспечивало клинику лекарствами, требовавшимися в соответствии с меняющейся ситуацией, практически по первому звонку. Смена антибиотиков, терапевтические иммуноглобулины, аппарат для автоматического исследования формулы крови, да и финансирование приезда иностранных специалистов, — заслуга А.Хаммера.
Кроме обеспечения пострадавших в стационаре, сотрудники клиники почти с первых дней начали большую консультативно-диагностическую работу с выездом в Чернобыль, Киев, Минск. Постоянно проводили исследования накопления йода в щитовидной железе, цезия в организме, делали анализы крови и осматривали людей. Эта работа продолжалась многие месяцы, и многие сотни людей с Украины, из Белоруссии и России получили квалифицированные консультации по состоянию здоровья, по физической дозиметрии.
По мере выздоровления больных на период восстановления переводили в загородный филиал или в санаторий. В клинике оставались пострадавшие с различными осложнениями острой лучевой болезни. Постепенно почти все больные завершили курс лечения и были выписаны. Шел август 1986 г.
Организация медицинской помощи
Первые сведения о радиоактивном загрязнении получены 28 апреля 1986 года. Выяснилось, что основное выпадение радиоактивных веществ приходилось на период 27 апреля — 2 мая 1986 года. Радиоактивное загрязнение было обусловлено йодом-131, цезием-134,137, барием-140, церием-144, рутением-103,106, стронцием-89,90 и другими радионуклидами. Однако основной дозообразующий эффект был в первые 1,5 месяца связан с йодом-131, а впоследствии — с цезием-137. Наибольшая плотность загрязнения была в некоторых районах Брянской области (свыше 15 Ки/кв.км).
Для оперативного решения вопросов и координации деятельности медицинских служб по радиационному контролю как в центре, так и в территориальных органах здравоохранения, были созданы специальные комиссии, 30 апреля установлен дозиметрический контроль за уровнем гамма-фона, степенью загрязнения продуктов питания, питьевой воды и воды открытых водоемов. Данные наблюдений ежедневно докладывались в Правительственную комиссию и Минздрав СССР.
Возросший объем дозиметрического контроля потребовал принятия срочных мер по подготовке кадров и обеспеченности приборами радиационного контроля. Однако принятые меры не позволили полностью удовлетворить потребности медицинской службы: остро стояли вопросы обеспечения спектрометрической аппаратурой, приборами для измерения содержания радионуклидов в организме.
На первых этапах работы решались задачи организации и проведения защитных санитарно-гигиенических мероприятий, включавших запрещение использования загрязненных продуктов, ловли рыбы из местных водоемов, сбора грибов, ягод, лекарственных трав, закрытие колодцев, не отвечающих санитарным требованиям, и т.д. Затем был налажен контроль за внутренним облучением населения, включавший исследование содержания в организме йода-131 в щитовидной железе в мае, а позже — цезия-134,137.
Конечно же, организация медицинской помощи населению с целью предупреждения возможных заболеваний, осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, проведение оздоровительных мероприятий в подобных условиях оказались для медиков серьезным испытанием. Прибавьте сюда частичное отселение жителей из зон, где дозы могли превысить установленный на первый год норматив в 10 бэр, а также работы по приему эвакуированного населения из 30-километровой зоны УССР, чтобы принять всю сложность ситуации. В каждом городе организовывались дозиметрические посты, проводилась помывка населения со сменой загрязненной одежды. Часть эвакуированных, особенно с детьми, госпитализировалась и проходила стационарное обследование. Только в Москве оказались задействованы городские клинические больницы № 7 и № 15, а в Ленинграде госпитализировано более 500 человек в военно- медицинской академии им. С.М. Кирова, больнице им. С.П. Боткина, клинике Педиатрического института.
Для повышения качества медицинского обслуживания произошла реорганизация органов здравоохранения, прежде всего в загрязненных районах.
Так, в августе 1986 года только в Брянскую область было направлено свыше 430 медицинских работников для проведения диспансеризации населения, укомплектовано 16 медицинских отрядов, сформированы передвижные и стационарные пункты массовых медицинских осмотров. Кроме того, здесь, при областной детской больнице, появилась радиоиммунологическая лаборатория, а в г. Новозыбкове — лаборатория радиационной гигиены Ленинградского НИИ радиационной гигиены.
Всего в 1986 году обследование охватило 100 тыс. человек, в 1987 году — 25 тыс. человек, в 1988 году — 16 тыс., в 1989 году — 12 тыс., в 1990 году — 13,4 тыс. Эти цифры говорят сами за себя, а потому в комментариях не нуждаются.
Содержание радионуклидов и дозы облучения у населения Тульской и Калужской областей ( 50 тыс. исследований) в 3-30 раз ниже, чем у жителей Брянской области. При этом по населенным пунктам в основном не наблюдалось превышения нормативов суммарной дозы облучения, установленных на послеаварийный период.
С 1986 года в зоне жесткого контроля проводится динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья населения. В поликлиниках центральной республиканской больницы начали функционировать кабинеты ультразвуковой диагностики, в Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте — отдел радиационной медицины, на который возложены функции специализированного диспансера.
За прошедший период в Брянской области в целом и в контролируемых зонах, в частности, не произошло особых изменений демографических показателей. Однако углубленные обследования населения показывают, что во многих районах Брянской области значительно возросла заболеваемость почти во всех основных группах заболеваний, в том числе онкологических, сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных. По материалам научных исследований онкологическая заболеваемость в зоне с плотностью загрязнения более 15 Ки/кв.км повысилась с 1985 по 1989 год на 15-30 процентов.
По данным диспансеризации, состояние здоровья детей в контролируемых районах в целом соответствует средним показателям по республике (53 процента детей практически здоровы, 41,5 процента имеют риск развитию патология, 5,5 процента страдают хроническими заболеваниями).
В структуре заболеваемости детей, состоящих на диспансерном учете, ведущей патологией являются болезни эндокринной системы и органов дыхания.
Следует отметить, что на загрязненной территории характер течения заболеваний у детей за период наблюдения несколько изменился. Наблюдается склонность к более длительному и тяжелому течению острой бронхолегочной патологии и заболеваний почек. Обращается внимание на значительное увеличение числа детей с гиперплазией лимфоидной ткани неинфекционного характера. Предварительные данные свидетельствуют также о некотором снижении иммунитета. С учетом этих особенностей и строится сейчас работа на местах.
Вопросами охраны здоровья детского населения, подвергшегося воздействию радиации, совершенствования оказания ему медицинской помощи занимается Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. Институтом разработана и внедрена в практику система диспансеризации этого контингента, создан семейный регистр более чем на десять тысяч пациентов, проживающих в различных зонах радиоактивного загрязнения, проводятся научные исследования по разработке новых методов диагностики. Научно обоснованные предложения по защите детей от радиационного воздействия вошли в программу “Дети Чернобыля”.
Несмотря на то что достоверных данных о зависимости состояния здоровья от доз облучения пока не прослеживается, клиническое и эмоциональное состояние населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях, свидетельствует о возрастающей потребности в медицинской помощи и оздоровительных мероприятиях. Поэтому Министерство здравоохранения РФ ставит задачу интенсифицировать и углубить эколого-гигиенические, эпидемиологические и клинико-морфологические исследования в зонах интенсивного радиоактивного загрязнения; расширить ультразвуковые, эндоскопические, морфологические исследования. Все эти мероприятия заложены в Государственную программу России по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Если у специалистов по острой лучевой болезни до катастрофы на ЧАЭС уже был накоплен довольно значительный опыт лечения (случаи аварийных облучений персонала АЭС, исследовательских реакторов, атомных подводных лодок, облучение “раковых” больных), то у организаторов здравоохранения и специалистов санитарно- гигиенического профиля не было практического опыта организации специфических и экстренных мероприятий подобного масштаба. Разработанные на случай аварии планы учитывали возможность появления одномоментно десятков-сотен людей, которые могли бы нуждаться в медицинской помощи или требовали бы по отношению к себе проведения каких-либо медицинских мероприятий. Реально, однако, потребовалось иметь дело с сотнями тысяч людей.
Для организации и координации всей работы к 1 мая 1986 г. была создана Правительственная комиссия по оказанию медицинской помощи пострадавшим в результате радиационной аварии на ЧАЭС. В состав этой комиссии вошли наиболее крупные организаторы здравоохранения и известные специалисты в области радиационной медицины: О.П. Щепин, А.И. Потапов, В.Н. Шахматов, Е.Б. Шульженко, А.И. Воробьев, Е.Е. Гогин, А.Г. Сафонов, П.Н. Бургасов и др. Комиссия работала ежедневно и решала самые неотложные практические вопросы. Несомненно, в целом решения комиссии были правильными и своевременными, но вместе с тем, особенно в первые дни после аварии, наиболее важные для становления системы медицинской помощи и снижения масштабов возможных медицинских последствий облучения, имели место и растерянность, и неподготовленность, и чисто бюрократические особенности государственной системы управления здравоохранения. В подтверждение сказанного приведем некоторые выдержки из протоколов заседаний Правительственной комиссии:
1 мая 1986 г. (6-й день после аварии): Пересмотреть в пятидневный срок (до 6.05.86 г.) “Инструкцию по медицинской сортировке и лечению пострадавших при радиационных авариях” и представить ее на утверждение. Изыскать возможность обеспечения Минздрава Белорусской ССР приборами СРП-68-01 (радиометрами) в количестве 20 шт.
2 мая (7-й день после аварии): Просьбу Минздрава Белорусской ССР о выделении приборов СРП-68-01 пока удовлетворить не представляется возможным. Признано целесообразным отказаться от импорта натрияйода, т.к. йодная профилактика потеряла свою актуальность.
4 мая (9-й день после аварии): Бургасов П.Н. (Главный санитарный врач СССР) сообщил, что проект постановления по радиационному контролю подготовлен и находится на согласовании.
5 мая (10-й день после аварии): Потапов А.И. (министр здравоохранения РСФСР) просит срочно обеспечить органы здравоохранения инструкцией по профилактике стабильным йодом.
8 мая (13-й день после аварии): Щепин О.П. (председатель комиссии) обращает внимание Воробьева А.И. (академик АМН СССР, профессор), что до сих пор нет инструкции по сортировке пораженных.
Константинов Ю.О. (Ленинградский институт радиационной гигиены) информирует об исследованиях института, подтверждающих, что даже при 25 бэр в год никаких защитных мероприятий проводить не требуется. Инструкция по йодной профилактике утверждена. Поручается оформить и разослать инструкцию всем союзным республикам.
9 мая ( 14-й день после аварии): В связи с отсутствием четкой регламентации по санитарно-гигиеническим мероприятиям, на местах не сразу и не вполне грамотно ориентируются в обстановке.
Инструкция по медицинской сортировке пораженных и показаниям к госпитализации утверждена. Заканчивается ее размножение; другим республикам будет направлена по почте. Инструкция по профилактике йодом отправлена.
Анализ последующих протоколов заседаний этой комиссии показал, что в дальнейшем в ее работе появилась необходимая организованность, четкость. Однако две недели, потрачено на разработку инструкций, их утверждение, размножение и отправку; на поиски в стране необходимых приборов и оборудования; на создание запасов необходимых медикаментов.
Все это оказалось возможным потому, что в 1986 году в стране не было государственной службы (системы) экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. Опыт Чернобыля показал, что в условиях дальнейшего роста числа промышленных потенциально опасных объектов и роста вероятности аварий на них, такую службу необходимо иметь (реально создана в 1990 году).
Г.Д. Селедовкин, врач московской клинической больницы № 6
